2016紅鼻子鵲寶童樂會全臺公益系列活動報名表

2016錠嵂藍鵲社會福利基金會與沙丁龐客劇團合作，推動「錠嵂藍鵲紅鼻子醫生童樂會公益計畫」，關懷罕見、重症病童，希望透過小丑醫生的互動，帶給孩子們心靈與精神上的慰藉和溫暖，讓孩子們擁抱生命中的熱情與歡笑！我們期待每個孩子都能享有溫暖快樂的劇場時光。

紅鼻子鵲寶童樂會場次

透過面具、歌舞、小丑、物件，來一場精采、歡樂、自由互動的精采演出。
誠摯地邀請您，帶著孩子，跟我們一起走進童樂會，迎接一場驚奇愉快的歡樂旅程！

臺北｜11/06 (日)15:00-16:00　誠品信義店6F視聽室
地址｜台北市信義區松高路11號6F
報名時間｜10/11 (二)10:00開始報名，額滿為止。
已報名:147人剩餘名額：0人

*必填寫

姓名*

請填寫全名。

性別*

男
女

身份*

錠嵂員工、保戶。
臺北場次以錠嵂員工、保戶優先報名；中華民國關懷腦瘤兒童協會邀請之朋友，請逕洽該會窗口。屆時如有多餘名額，方開放一般民眾報名參加
一般民眾(10月18日10：00後開放)

聯繫電話*「手機或市話可擇一填寫」

填寫方式如：手機0933-000000，市話06-2123456。

參加成員*：

多人參與，可由一人代表報名。一人報名，最多總參加人數可有大人2人、小孩4人一起參與，每人皆佔用一個席次。

大人小孩

電子信箱*

請確實填寫可聯繫之信箱，活動前將會以Mail做行前通知。

註：如須取消活動或是詢問活動相關問題，請來電俠客行文創：06-214-8004、06-214-3810

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